แบบฟอร์มกรอกข้อมูลร่วมทำบุญทอดผ้าป่า

เชิญร่วมทอดผ้าป่า 84000 กอง เพื่อสมทบทุนสร้างพระใหญ่ให้สำเร็จทันฉลองพระพุทธศาสนาครบ 2600 ปี พุทธศักราช 2555 ผ้าป่ากองละ 100 บาท
ชื่อ-สกุล :
ที่อยู่ : (กรณีที่ต้องการให้ทางมูลนิธิส่งวัตถุมงคลที่ระลึกกลับ)
ที่อยู่
ถนน/ตรอก
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทร (ถ้ามี):
ร่วมเป็นเจ้าภาพ :	กอง (กองละ 100 บาท)
โอนเงินบริจาคเมื่อวันที่ :
เวลาประมาณ :
โอนเงินเข้าบัญชีธนาคาร :	ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ บัญชีออมทรัพย์เลขที่ 566-4-58568-8 ธนาคารกรุงไทย สาขาถนนสุเทพ บัญชีออมทรัพย์ เลขที่ 521-0-14153-5
ถ้าท่านต้องการรับวัตถุมงคลที่ระลึกจากทางมูลนิธิ : กรุณาถ่ายภาพ หรือ scan ภาพหลักฐานการโอนเงิน	(.gif .jpeg .jpg .png ไม่เกิน 1 MB)
กรุณาเลือกขนาดวัตถุมงคล :	พิมพ์ใหญ่ พิมพ์เล็ก	ประวัติการสร้างวัตถุมงคล